Skip links

Inschrijfformulier ouderenwoningen

Heeft u belangstelling voor een woning van PZC Dordrecht? Vul dan onderstaand inschrijfformulier in.

    PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER

    Alle invulvelden die voorzien zijn van een * zijn verplicht.
    Datum aanvraag*

    Aanhef*

    heermevrouw

    Achternaam*

    Voorletters*

    Adres*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Woonplaats*

    Telefoonnummer*

    Geboortedatum*

    Geboorteplaats*

    Uw e-mailadres*

    GEGEVENS VAN EVENTUELE PARTNER

    Aanhef

    heermevrouw

    Achternaam

    Voorletters

    Geboortedatum

    GEGEVENS VAN EEN CONTACTPERSOON

    Aanhef*

    heermevrouw

    Naam*

    Adres*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Woonplaats*

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    VRAGEN EN WENSEN

    Om welke reden wilt u verhuizen?*

    Heeft u op dit moment zorg of ondersteuning?*

    NeeJa

    Zo ja, kunt u aangeven van wie of welke organisatie?

    Heeft u hiervoor een indicatie?

    NeeJa

    Zo ja, wat voor soort indicatie?

    Gewenste woning*

    Vijverhof

    NeeJa

    Dubbelmonde

    NeeJa
    GalerijServicewoningFlat

    Op welke etage wilt u maximaal wonen?


    Geen voorkeur
    Begane grond
    Etage

    Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met de Zorgwinkel via (078) 652 88 00.

    De woningen van Vijverhof vallen onder de verantwoording van woningbouwcorporatie Trivire. Hiervoor hebben wij een (zo recent mogelijke) inkomensverklaring nodig. Deze kunt u telefonisch bij de Belastingdienst (0800 0543) aanvragen.
    Inkomensverklaring uploaden

    Inkomensverklaring partner uploaden


    Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de Zorgwinkel. Onze medewerkers helpen u graag verder. De Zorgwinkel is geopend op werkdagen van 08.00 tot 17.30 uur. Telefonisch zijn we bereikbaar op werkdagen van 08.00 tot 20.30 uur.